索赔申请书

索赔申请书4篇

随着社会在进步，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。写申请书时理由总是不够充分？以下是小编为大家收集的索赔申请书4篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任， ……此处隐藏1981个字……失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请方信息

收货方 托运单号:40641902

索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称

传真

发货日期:20xx年9

月15日电子邮件 保价声明价值

人民币 5000 元

托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

丢失 全部 部分

√破损

潮湿 污染

在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单

3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

4.货损照片

5.索赔人身份证复印件

6.索赔权转让书(收货人索赔时)

视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章郭洪娜

索赔日期20xx年9月25日